HỘI TƯƠNG TẾ CHUNG SỰ NGƯỜI VIỆT OREGON
(Hội Thánh Tin Lành Lutheran Sáng Lập & Bảo Trợ)
Trụ Sở: 2650 NE. 102nd Ave. Portland, OR. 97220
ĐT: 971-762-9503 và 503-887-7188
Thư gởi về: P.O. Box 92152 – Portland, OR. 97292-2152
ĐƠN XIN GIA NHẬP HỘI TƯƠNG TẾ CHUNG SỰ NGƯỜI VIỆT OREGON
(Chỉ dành cho người Việt Nam cư trú hợp pháp tại Hoa-Kỳ)
Tên và họ cùng chữ ký của tôi dưới đây tự nguyện xin gia nhập Hội Tương Tế Chung Sự người Việt Oregon, là một tổ chức thiện nguyện bất vụ lợi nhằm Phúng Điếu trợ giúp lẫn nhau khi lâm chung. Tôi xin cam đoan tuân theo Bản Điều Lệ của Hội mà tôi đã hiểu một cách nghiêm chỉnh. Nếu vì bất kỳ một lý do nào đó mà tôi rút tên khỏi Hội hoặc bị Hội xóa tên thì tôi không được quyền đòi lại bất cứ khoản tiền nào mà tôi đã đóng góp cho Hội, vì tiền tôi đóng đã phúng điếu cho Hội viên qua đời.
Tên: ____________________/ ________________/ ________________/ Điện thoại: ________________
(First name-Tên gọi) (Middle name- Chữ lót) (Last name- Họ)
Ngày sinh: _______/tháng: _______/năm: _______ Giới tính: Nam:___Nữ:___Tuổi: ____
(Đánh dấu X)
Số An-Sinh Xã-Hội: _______/ ______/ _______
Địa chỉ: ___________________________ Thành Phố: ________________Tiểu Bang: _____ Số Vùng: ______
Tên, chữ lót và Họ người thừa kế thứ 1: _________________________________ Liên hệ: __________
Số An-Sinh Xã-Hội: _______/ ______/ _______ Điện thoại: ___________________
Địa chỉ: ____________________________Thành Phố: _______________ Tiểu Bang: _____ Số Vùng: ______
Tên, chữ lót và Họ người thừa kế thứ 2: _________________________________ Liên hệ: __________
Số An-Sinh Xã-Hội: _______/ ______/ _______ Điện thoại: ___________________
Địa chỉ: ____________________________ Thành Phố: _______________Tiểu Bang: _____ Số Vùng: ______
ĐIỀU KIỆN GIA NHẬP HỘI:
1/. Tuổi gia nhập Hội: từ 18 đến 70 tuổi, tuy nhiên người mới nhập cư đến Hoa Kỳ không quá 3 năm kể từ ngày chiếu khán nhập cảnh có hiệu lực thì không phân biệt tuổi.
2/. Đơn xin nhập Hội phải kèm theo chi phiếu $60.00 ($20.00 ký quỹ trợ tang và $40.00 niên liễm) bản sao bằng lái xe hoặc ID còn hiệu lực, gởi về Vietnamese Funeral Mutual Support Fund, P.O. Box 92152 Portland OR 97292-2152
3/. Kể từ ngày Hội thông báo chấp nhận đơn, đương sự là Hội Viên Dự Bị. Sau 12 tháng trở thành Hội Viên Chính Thức, sẽ có thẻ Hội Viên xác nhận sau.
4/. Quyền lợi và nghĩa vụ của Hội Viên Chính thức :
- Được hưởng 100% tiền trợ tang (phúng điếu) của Hội Viên Chính Thức đóng góp lúc mệnh chung.
- Hội Viên phải có trách nhiệm đóng tiền trợ tang khi nhận thông báo theo thời gian đã quy định.
- Đóng tiền niên liễm hàng năm (từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 15 tháng 4)
5/. Hội Viên dự bị nếu mệnh chung thì Hội phúng điếu $100.00
6/. Hội Viên Chính Thức qua đời ngoài Hoa Kỳ phải có giấy khai tử được xác nhận của Tòa Đại Sứ hay Lãnh Sự Quán Hoa Kỳ ở nước sở tại thì Hội mới gởi chi phiếu trợ tang đến người thụ hưởng.
7/. Vì một lý do nào mà Hội Viên xin rút tên khỏi Hội, vui lòng thông báo cho Hội chậm nhất 07 (bảy) ngày. Nếu không thông báo thì đương sự phải bồi hoàn cho Hội số tiền mà Hội đã phúng điếu.
8/. Xin lưu ý về việc xóa tên: Nếu Hội Viên không đáp ứng theo Nội Quy của Hội về việc bồi hoàn tiền cho 03 Thông Báo Trợ Tang thì Hội sẽ xóa tên trong danh sách Hội Viên, mọi khiếu nại sẽ không được cứu xét.
9/. Nếu thay đổi địa chỉ hay số điện thoại xin vui lòng thông báo chậm nhất là 07 ngày theo địa chỉ nêu trên.
Người thừa kế ký tên Làm tại _______ngày__tháng__ năm_____
1. __________________________ Đương đơn ký tên
2. ______________________
